Clinicamente, as transições entre essas zonas histológicas podem ser difíceis de detectar, mas podem ser mais facilmente descritas pelo trabalho pioneiro de Kuboki et al 7 e Fusayama e Terachima 8 como a dentina cariosa externa” (também chamada de “dentina infectada”) , e a “dentina cariada interna” (também chamada de “dentina afetada”). As duas camadas foram diferenciadas por um corante de coloração e foi determinado que a dentina infectada continha destruição irreversível da reticulação do colágeno 7 e era incapaz de sofrer remineralização. 8 Mais tarde, foi relatado que a dentina infectada tinha 1300 vezes maiores concentrações bacterianas do que a dentina afetada não corada. 9
DIFERENCIAÇÃO DE DENTINA CARIADA
Muitos dentistas generalistas consideram a dureza da dentina como o critério mais importante para a escavação da cárie. 10 A dentina infectada é macia devido à falta de conteúdo mineral ou rede de colágeno. Sua consistência pode ser comparada ao queijo cottage. A dentina afetada é mais firme do que a dentina infectada devido à presença da rede de colágeno e algum conteúdo mineral. Sua consistência pode ser chamada de couro (Figura 3). A dentina saudável é frequentemente descrita como dentina dura ou dentina sã.
Como os termos usados para descrever a dureza da dentina podem ser subjetivos, a manipulação com instrumentos dentários pode ajudar a diferenciar a dentina macia (infectada), firme (afetada) e dura (saudável). 5 A dentina mole pode ser deformada pressionando um instrumento contra ela e pode ser facilmente removida raspando suavemente sua superfície com força mínima. A dentina firme, semelhante a couro, não se deforma quando um instrumento é colocado nela, mas pode ser raspada com pressão média. A dentina dura requer uma força forte para engatar a dentina e não pode ser removida sem uma ponta afiada ou broca. Um som de “arranhões” pode ser ouvido ao arrastar um explorador pela dentina dura.
Além do uso da sensação tátil, alguns clínicos confiam em métodos alternativos para identificar e remover a dentina mole. Uma pesquisa recente relatou que a maioria dos dentistas gerais usa uma broca de metal (69%) ou escavadeira manual (66%) para remover cáries profundas10 Outro método de identificação de dentina cariada é o uso de corantes de detecção de cárie.
A decisão de quanta dentina infectada remover é um equilíbrio entre remover dentina cariada suficiente para obter uma adesão favorável e vedação eficaz para a restauração, mantendo dentina suficiente sobre a polpa para garantir a saúde pulpar. O dogma da remoção completa da cárie até que a dentina dura seja alcançada – mesmo à custa da exposição pulpar – está sendo desafiado com protocolos de remoção de cárie mais conservadores e seletivos. 5 A remoção seletiva de cárie tem uma incidência 77% menor de exposição da polpa do que a remoção completa de cárie; entretanto, não há evidências suficientes para determinar se há diminuição dos sinais e sintomas da doença pulpar com essa abordagem. 1O argumento para deixar dentina cariada sobre a polpa é evitar a introdução de dentina infectada por cárie na polpa durante a escavação, 15 e preservar uma espessura de dentina de pelo menos 0,25 mm para evitar lesões nos odontoblastos subjacentes. 16
A resistência de união à dentina afetada é 33% menor do que quando aderida à dentina dura, e a união à dentina infectada é 78% menor. 21 A adesão à dentina infectada por cárie é ineficaz devido à sua baixa força coesiva devido à perda mineral e degradação do colágeno. Da mesma forma, a adesão à dentina afetada por cárie é inferior à adesão à dentina dura devido à deposição de conteúdo mineral dentro de seus túbulos dentinários, o que causa um padrão de condicionamento alterado e diminuição da penetração da resina. 11Portanto, a área periférica do preparo deve ser composta inteiramente por dentina dura. Alguns autores recomendam uma largura de 1 a 2 mm de dentina dura. 3
A resistência de união à dentina afetada é 33% menor do que quando aderida à dentina dura, e a união à dentina infectada é 78% menor. 21 A adesão à dentina infectada por cárie é ineficaz devido à sua baixa força coesiva devido à perda mineral e degradação do colágeno. Da mesma forma, a adesão à dentina afetada por cárie é inferior à adesão à dentina dura devido à deposição de conteúdo mineral dentro de seus túbulos dentinários, o que causa um padrão de condicionamento alterado e diminuição da penetração da resina. 11Portanto, a área periférica do preparo deve ser composta inteiramente por dentina dura. Alguns autores recomendam uma largura de 1 a 2 mm de dentina dura. 3
Algumas evidências sugerem que a técnica de remoção de cárie em uma etapa pode ser mais eficaz do que a técnica em duas etapas. 1,19,20 A técnica de uma etapa resultou em 77% menos exposições pulpares do que a remoção completa da cárie, enquanto a técnica de duas etapas levou a 55% menos exposições. 1
Embora deixar dentina afetada ou infectada sobre o assoalho pulpar possa ser vantajoso, alcançar uma periferia de dentina e esmalte hígidos e duros é necessário para obter uma ótima adesão e um selamento restaurador eficaz.
Uma área de remoção de tecido cariado que pode representar um desafio clínico é o JED (junção esmalte-dentina). Uma vez que uma lesão é cavitada e a dentina é colonizada por bactérias, a lesão pode s espalhar ao longo da JDE. Na periferia da lesão, o esmalte sadio pode realmente ajudar a abrigar bactérias, criando um esmalte sadio prejudicado pela dentina cariada. 11
Ao atingir uma zona periférica de dentina dura, pode haver partes da margem em que o esmalte normal é revestido por dentina cariada. O clínico deve escolher entre remover o esmalte normal com dentina cariada ou remover apenas a dentina na JDE – deixando algum esmalte sem suporte.
Dentina infectada mole remanescente na junção dentina-esmalte.
Dentina infectada e afetada removida na junção dentina-esmalte com uma broca redonda.
Dentina hígida periférica alcançada, com algum esmalte sem suporte nas margens.
PRINCIPAIS CONSIDERAÇÕES
- Antes de iniciar um procedimento no qual uma lesão profunda deve ser removida, um diagnóstico pulpar deve ser obtido.
- A remoção seletiva da cárie reduzirá os problemas com a exposição pulpar. 1
- Uma seção transversal de dentina cariada possui zonas histológicas e estruturais distintas que representam o quanto o processo de cárie progrediu dentro da dentina.
- A dentina infectada é macia devido à falta de conteúdo mineral ou rede de colágeno. Sua consistência pode ser comparada ao queijo cottage.
- A dentina afetada é mais firme do que a dentina infectada devido à presença da rede de colágeno e algum conteúdo mineral. Sua consistência pode ser referida como couro.
- A dentina saudável é frequentemente descrita como dentina dura ou dentina sã.
- Outro método de identificação de dentina cariada é o uso de corantes de detecção de cárie, mas deve ser utilizado corantes precisos de dentina desmineralizada infectada.
- A decisão de quanta dentina infectada remover é um equilíbrio entre remover dentina cariada suficiente para obter uma adesão favorável e vedação eficaz para a restauração, mantendo dentina suficiente sobre a polpa para garantir a saúde pulpar.